睑袋整形术的几点新见解

　　成功的整形术，有助于恢复年轻容貌，但由于睑袋本身的病理变化的复杂性，而需要十分细致的多层次的综合修复，既往文献较多的强调切除松弛多余的皮肤及眶脂体，这样易给初学者产生误导，认为睑袋的整形只需切除多余的皮肤及眶脂体即可完成，所以出现了术后复发率较高，并发症较多及较难获得恰到好处的美容效果。我们在临床施术及处理并发症的过程中，反复研究了睑袋形成的机理及病理变化，提出了几个旨在恢复下睑前壁的正常张力与韧性，以限制眶脂体脱出的若干新见解，介绍给同道共同探讨。　

　　切口位置

　　切口距睑缘的距离　传统的睫毛下切口，各家均主张在睫毛下，笔者经长期观察，这种切口破坏了下睑的自然形态。正常情况下，下睑缘至下睑皱襞为一隐线间呈一微凸的唇状结构，形成下睑特有的微型立体外观。传统切口由于切除了下睑缘至下睑皱襞以内的大部分皮肤，这一部分皮肤为眼眶周围皮肤中最薄、质地最柔软、皮下组织极少且最易塑形的皮肤，而在下睑睑部眼轮匝肌的烘托下，塑成一微凸的立体外观，这些特性与功用，身体其它任何部位的皮肤不能取代。而下睑皱襞以下的皮肤则较睑部皮肤厚韧、皮下脂肪较多，且不易塑形。传统切口切除了睑部皮肤而以眶部皮肤取代，无法维持下睑睑部的立体外观，另外，下睑皱襞是构成眼形美的要素之一，传统切口紧贴睑缘在下睑皱襞以上切开，使下睑皱襞不复存在，故术后下睑睑缘以下呈一平板状结构，给人以一种呆板的眼神及外貌。另外，睑部皮肤色泽较眶部皮肤略深，形成眼晕，可加强眼神，色泽的反差也有助于塑造下睑立体外观，去掉这一部分皮肤，眼神呆板，由于失去立体结构的延伸作用，眼裂似乎也变小。

　　我们主张沿下睑自然皱襞的隐线切开，若下睑睑部皮肤过于松弛，切口线则可适当上移。伤口愈合后与下睑皱襞自然隐线重合，加之睑部皮肤不易形成瘢痕的特性，愈合后瘢痕不明显，这样的切口由于较完整地保留了下睑睑部皮肤，所以较好地保留了下睑微型立体外观，塑造了青春美。另外下睑板前的皮肤薄，弹性好，对防止术后睑外翻也起到缓冲作用。

　　切口内端的位置　以往文献均主张切口内端以不超过泪小点为宜，目的是免于造成泪小点外翻，术后产生溢泪，但这样往往在内眦部产生一猫耳畸形，睑袋者皮肤往往松弛缺乏弹性，故术后猫耳很难自行收缩舒平。我们经过多例临床实践与观察，主张切口内端适当超过泪小点，但切除宜保守，可避免术后内眦部出现猫耳状畸形。

　　宗旨是恢复与加强下睑与眶前壁的张力与韧性。睑袋的形成大多数并非眶脂体的增多，年轻时借其前方的眶隔膜、眼轮匝肌、皮肤等组织的弹性与韧性，将其限制在眶隔内，在力学上保持着一种平衡状态。上述组织退行性变松弛后，眶脂体才因重力作用随之膨出，故睑袋整形之关键是加强下睑及眶前壁，而不是靠切除多余的皮肤来完成。这种加强应是全层的加强包括眶隔膜、眼轮匝肌、皮肤等，加强的重点是分别恢复各层组织的正常张力与韧性，以眶脂体的处理为辅。

　　防止眶脂体的膨出，是上述三层组织共同产生抗力的综合效果，故修复中应分别加强三道屏障，而不应有所偏废，在处理上述三层组织时，恢复张力的方向应包括横向与纵向，单纯纵向收紧易致外翻，而且在收紧处理每层组织调整张力时，均应检查是否引起睑外翻和睑退缩，术中可令受术者在尽量张口睁眼时，以不发生外翻为度，只有每一层次的张力均能限制眶脂体膨出，又不致引起睑外翻，这样三层组织的共同效应，则可既有效地限制眶脂体的膨出，又预防了术后睑外翻和下睑退缩的并发症。

　　强调正规缝合技术

　　本组切口位置位于下睑皱襞隐线上，较传统切口下移，故优秀的整形美容缝合技术，也是保证术后瘢痕不明显的关键。我们将切口分两层缝合：皮下层缝合应挂住真皮深层，这样远较单纯缝合皮下脂肪抗张强度大得多，可减轻术后切口张力对瘢痕产生的影响。皮肤的缝合主张用带针无损伤尼龙线。要求皮肤全层对合平整。打结切忌过紧，松紧以切口刚一对合平整为度，如打结过紧，加之术后组织肿胀，线结间组织张力增大，缝线产生切割作用，术后常产生细小的疙瘩状瘢痕。由于眼睑皮肤组织学特点，切口线与自然的下睑皱襞隐线重合；术中对皮肤的无张及抗张处理，加之达标的美容外科缝合技术，完全可能使术后切口瘢痕控制在最低限度。本组半年以上随访的病例，瘢痕均不易觉察。

　　合并有下睑严重松弛的睑袋的修复

　　下睑支持结构松弛是大多数中年以上者睑袋形成的病理学基础。这种情况下，除睑袋外尚同时存在睑板和内外眦韧带等结构的松弛，如单纯行睑袋整形术，术后只会加重睑外翻或产生下睑退缩等并发症，最好同时行内外眦韧带或睑板收紧术，或在下睑板中、外交界处楔形切除一小块睑板组织，术后可有效地防止睑外翻和下睑退缩等并发症的发生。

　　睑袋的整形术是非常细致、复杂的多项修复工作，任何简单的处理，均难以收到满意的效果，且极易产生并发症，鉴于该手术是美容外科中较难做到恰到好处的手术之一，故整理以上认识和新见解，旨在与同道交流中，逐步认识、把握、完善睑袋整形术成功的关键要素，提高手术成功率。