唇腭裂术前的正畸治疗

　　唇腭裂的术前正畸治疗是唇腭裂序列治疗中的一个重要环节，由于唇腭裂本身存在着严重的组织缺损，上颌骨连续性丧失，上颌骨各骨段发生组织移位，给手术增添了许多困难，需要术前正畸。

　　早在50年代，唇腭裂的术前正畸就作为新生儿唇腭裂患者的一种辅助治疗。近些年来，随着科学的不断研究、发展，正畸技术、材料不断地改进、提高，国内外许多学者越来越感到要想获得良好的治疗效果，正畸与外科技术的合作是非常重要的。

　　一、 完全性唇腭裂患儿上颌骨的形态学特点

　　完全性唇腭裂患儿面中部缺损涉及前颌骨、上颌骨腭突及腭骨水平板，上颌骨连续性的中断导致面中部肌肉附着点及功能的异常。肌肉的异常动力作用可使面中部骨组织及邻近的软组织偏离正常位置，至于对组织缺损及组织移位的程度如何估计，尚缺乏确切的客观指标。

　　但多数学者认为唇腭裂患儿唇及腭组织缺少及移位程度与裂隙的轻重有关，即完全裂组织缺损多于不完全裂，而双侧裂又多于单侧裂。一般认为，在研究腭裂患者面部形态特点时，可以把上颌骨作为一个与正常的面部构架相联系有轻度缺损、中度畸形的组织。

　　1.完全性腭裂上颌骨的组织缺损情况腭裂患儿与正常儿童的一个基本差异就是硬腭组织的缺损。组织缺损的部位主要是在牙槽骨及硬腭(上颌骨腭突和腭骨水平板)。由于牙槽骨的发育依赖于牙齿的存在与否，故牙槽骨部位的缺损可能与邻近裂隙的牙齿缺失及牙齿发育畸形有关。

　　2.完全性唇腭裂上颌骨组织移位情况面部骨骼对外部力量的反应决定着面部各部分的形态特征及其相互位置关系。唇腭裂的类型不同，上颌骨与面部肌肉及相邻组织的解剖关系也就不同，故其形态学特点也就有着差异。

　　单侧完全性唇腭裂健侧颊部肌肉在鼻基底部附着于上颌骨，肌肉的收缩可使健侧上颌骨前端向外旋转，这种旋转趋势被伸舌力量和鼻中隔的生长所加强，故健侧的上颌骨明显向外移位，而患侧上颌骨基本不受肌肉扩张力量的影响，同侧鼻翼轻度的收缩力及颊部的压力可能使之向内旋转并后缩。

　　双侧完全性唇腭裂两侧上颌骨的解剖学特点相似，骨组织对肌肉变形引起的不良反应决定了其形态学特征，由于前颌骨缺少周围组织的支持，不能抵抗舌活动所产生的力量而往往表现为过度的前突，鼻中隔的生长力量也加重了这一畸形，由于前颌骨的过度前移，两侧上颌骨在颊部组织压力的影响下则可能向内旋转而互相靠近。

　　另外，无论是单侧或是双侧唇腭裂，由于腭部裂隙的存在，舌向前上的运动以及自然状态下舌在口腔内的位置都会使腭盖更加高拱，裂隙宽度增加，畸形变得更加严重。

　　二、 完全性唇腭裂早期正畸治疗的重要性

　　由于唇腭裂患者存在着组织缺损和移位，上颌各部分之间及上颌牙合 面部其它结构之间的关系发生了明显异常，这些变化在患儿出生时即已存在，如果在生长发育过程中任其自行发展，势必使牙槽骨及腭部的裂隙进一步增宽，腭盖高拱，上颌骨的旋转及前颌骨的过度前突不仅影响面部外形，并且使手术难度增加，影响治疗效果。

　　随着患儿长大将产生严重的牙牙合 畸形，给后期治疗带来困难。通过早期正畸治疗，可以达到以下目的：

　　1.阻止组织移位的发生，维持上颌各部分组织间正常的位置关系。

　　2.对已经存在组织移位的病例，使用适当的矫正器，使位置异常的各解剖结构重新获得正常的关系。

　　3.使牙槽突及腭部裂隙缩窄便于早期手术修复。4.维持上颌骨正常发育，预防牙牙合 畸形的发生。

　　目前，国内外不少学者主张完全性唇腭裂患儿出生后应立即接受正畸治疗，戴入矫治器。四个月后腭部裂隙明显缩窄，牙槽骨趋于正常的解剖形态，有利于早期手术修复腭裂。进行早期正畸治疗还有利于吮吸及颌骨正常发育，由于口腔容积变小，有利于舌在接近正常的空间里发挥功能。

　　三、早期正畸治疗方法

　　矫正器的设计应能达到两个目的：1. 消除或对抗肌肉及周围组织对上颌骨各部分的不良影响;2.使位置异常的上颌骨组织复位，维持其正常的生长发育趋势。

　　治疗方法按其对错位上颌骨段的复位方式，可分为主动牵引式和被动牵引式。二者各具特点。主动式矫治器以Latham矫治器为典型代表，该矫治器的原理是以一持续的弹性牵引力作用于犁骨缝前的前颌骨，覆盖双侧上颌骨腭突的夹板为支抗，在快速后拉前颌骨的同时自动扩弓，约需3周，前颌骨上的牵引针会自动松脱，此时即可排列成一个较满意的牙弓形状。随着这种平衡、稳定的骨基底结构的建立，可早期一次性进行唇鼻畸形的整复。

　　Latham矫治器的生物学基础：在基于胚胎时期上颌骨和鼻囊向前下发育的主要机械动力是鼻中隔软骨的生长，并借助联于前颌骨中缝的鼻中隔前牙槽突韧带带动前颌骨生长。

　　显微镜下可见犁骨缝内有成团的软骨细胞，活跃的成骨细胞和骨基质的形成，认为包括犁骨缝在内的骨缝成骨实际上是一种补偿性的被动生长。一旦出生后鼻中隔软骨的机械动力作用变小，这时上颌骨生长的主动力是由其后表面软组织、眼眶内软组织的膨胀生长挤压，加上面部及口腔如舌、颊等软组织行使功能，诸如表情、呼吸、咀嚼、吞咽等作用。

　　Latham矫治器的矫治目的是尽早恢复唇腭裂患儿的正常解剖结构、功能以促进上颌骨、鼻的正常发育;但此矫治器未恢复患儿的吮吸功能，对患儿术前营养状况的改善不明显。矫治器戴入时需要在牙槽骨上插入固定针，有创伤。如果牵引针固定针松脱，将导致矫治失败。快速后拉前颌骨可能影响上颌骨系统的发育。

　　活动型被动式矫治器以Hots矫治器为代表。即在患儿出生后24—48小时后使用覆盖腭部及牙槽突的带有软内衬的夹板。利用上颌骨自身的生长，引导矫正两侧错位的上颌骨段，从而预防牙弓缩窄。

　　其目的是：

　　1 尽早恢复唇腭裂患儿吮吸的功能，使其营养状况接近正常;

　　2 不仅要从形态和功能上矫正唇腭裂患儿的上颌骨畸形，而且希望对上颌骨发育的干扰最小，并有助于获得良好的语音功能。其主要优点是1. 通过对错位上颌骨段的生长引导，刺激上颌骨的生长，缩小裂隙，使腭裂手术变得容易。2.阻止舌尖习惯性伸入裂隙内对上颌骨生长发育的不利影响。

　　3. 使患儿达到正常婴儿的哺育效果，吮吸功能得到改善，促进患儿生长发育。

　　4.通过对舌位的矫正，恢复正常呼吸、吞咽功能及语音功能。

　　5. 矫治器分隔了口鼻腔，可防止上呼吸道感染及中耳炎的发生及哺育对鼻中隔的损伤。

　　6. 防止牙槽突的塌陷，上颌骨的生长抑制减轻，反牙合 出现率降低，使术后正畸变得容易，Ⅱ期正颌外科手术的机率减少。

　　7 .可以减轻患儿母亲的心理负担。

　　众所周知，唇腭裂病人的基本治疗目标是恢复正常的解剖形态，这也包括鼻的外形。近几年，出现了PNAM矫治，即术前鼻牙槽骨的整形(Presurgical Nasoalveolar Molding)。这是一种新的接近于传统的治疗单侧和双侧唇、牙槽骨、腭裂病人在婴儿期的术前正畸。其制作程序是： 取模。

　　选择大小合适的托盘或制作个别托盘，取精细印模。在获得的石膏模型上，将裂隙用蜡或橡皮泥充填，并使之形成一规则的牙槽嵴，在此基础上制作腭托。用自凝软胶衬里，戴入一周后，进行调磨，并制作鼻支撑。矫正塌陷的鼻翼和歪斜的鼻小柱。一般出生后即可戴入矫正器，约3—4周根据牙槽骨对接的情况适当进行调磨矫正器，4个月后行唇腭裂整复手术。

　　四、 正畸治疗中应注意的几个问题

　　1. 在治疗前应做正侧位面像记录，并取上颌记存模型以便评价疗效。

　　2. 取模时印模膏的调拌要合适，注意患儿的体位，防止印模膏进入呼吸道。并仔细检查患儿口内，清洁口腔，防止印模膏残留于口内。

　　3 .应用腭托各式矫正器可预防及纠正牙牙合 发育畸形，但也存在阻止上颌弓发育的一面。因此确定治疗方案时应充分估计如何达到理想的效果。

　　4. 各学科合作是获得最佳效果的关键。因此正畸科医师应努力和颌面外科医师合作。