耳再造手术

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　　先天性小耳畸形、外伤性耳缺损

　　耳廓再造的对象包括：先天性小耳畸形、外伤性耳廓缺失以及由烧伤等原因造成的耳廓完全或部分缺失。 先天性小耳畸形的发生率在欧美为6000：1，在日本为4000：1;在我国，根据初步的统计，发生率也在4000：1左右。小耳畸形以右侧较多，约为60%，左侧为33%，双侧小耳为7%。典型的小耳畸形病人的残耳形状像花生，以后随年龄也不会长开，因此只能通过手术来再造一个正常大小形状的耳朵。

　　关于小耳的发生原因

　　一般认为怀孕早期的异常事件如病毒感染、服药、精神刺激等、或是经历过辐射、环境污染等会引起小耳畸形。但目前的研究表明没有一种因素能起主导作用，当前的研究似乎表明：小耳畸形是散发、随机事件，父母必须理解此畸形并非母亲孕前、孕中某些原因引起。亲属中复发率仅为5%，也就是说基本上不会遗传。在同卵双胞胎病例中，遗传基因应该完全相同，一个为小耳另一个却正常，充分表明小耳不是遗传引起。

　　关于听力问题

　　父母咨询时最关心的是听力问题。他们要么认为患侧完全没有听力，要么认为打洞后能恢复听力，甚至认为只要把皮肤切开里面就会有耳道等。其实他们都犯了概念性错误，这得从胚胎发育上解释。

　　耳由三部分组成：外耳、中耳、内耳。外耳由耳廓与外耳道组成;内耳是蜗牛状耳蜗组成，起电子系统样作用，将信息经听神经传至大脑形成听觉;中耳是介于两者之间的含气腔，内有锤骨、砧骨和镫骨三块听小骨组成可移动的听骨链。 在胚胎发育过程中，外耳和中耳起源于同一组织团，主要是第一、第二鳃弓组织;然而，内耳为另一独特的组织起源。因此小耳病人的中耳也同时畸形，而内耳却正常，所以小耳病人患侧也有部分听力(骨传导听力)。问题的关键是气传导，因为外耳道闭锁与中耳畸形，病人患侧听阈在40-60分贝(正常0-20分贝)。 幸运的是大多数小耳病人有一个健侧正常耳，再加上患耳本身也有部分听力，因此除在听觉定位上稍有影响外，在日常的生活、学习上基本上无影响。

　　通过外科手术纠正听力问题，需要避开面神经在骨质中打洞，组织移植形成鼓膜，但变形、融合的听小骨可能无法修复。在骨隧道内植皮也存在许多问题，结果往往发生慢性流液、继而感染产生难闻的臭味，打开的骨洞(外耳道)也常会变窄。即使在没有并发症发生的情况下，近期听力有所增进，其远期效果也很难持久。另外，病人术后要避免耳道进水、不能游泳等。鉴于上述的外科技术限度和愈合等问题，目前国际上大多数医生认为中耳手术收效不能抵消术后风险和并发症，所以只用于双侧小耳病人。更有些医师甚至认为：如果不能处理好单侧小耳病人，双侧的也不要做。对于双侧小耳畸形要行听力重建手术者，一般认为耳再造应先做，因为听力手术会破坏该处皮肤形成瘢痕，使以后的外耳再造变得困难。 至于外耳再造与听力重建同时进行的手术，这种方式有经济、省时等优点，在二十年以前人民生活水平不高的背景下有一定的积极意义。但我们也感到同时进行二个手术，效果相互受影响，不太理想，随着人民生活质量的提高，目前人们已难以接受这种不太好的效果。

　　关于面部相关畸形

　　前面已说过，外耳在胚胎发育时起源于鳃弓组织，而面部各器官多数也起源于鳃弓组织，所以很多小耳病人同时伴有面部缺陷也就毫不奇怪了。一般表现为患侧面部短小，由下颌骨及浅表软组织发育不良造成，畸形程度轻重不等，有的很明显，有的几乎看不出来。 对于小耳伴有的面部畸形较严重者，我们在行外耳再造时也同时行面部畸形矫正术;对于面部轻微短小畸形者，一般在外耳再造后面部轻微畸形在视角上会变得更不清楚。

　　外耳再造的年龄

　　应从生理上和心理上两方面考虑。心理上，儿童对身体的意识通常在4-5岁时形成，那么在小孩进入学校之前进行耳再造是比较理想的，使他/她们免于遭受同伴的嘲讽而产生心理上的损伤;另一方面，目前一般认为耳支架材料以自体肋软骨最为理想，因此要到肋软骨生长到能提供足够的软骨构建支架才行，这在5岁以前是不大可能的，因此手术年龄一般在5岁以后，上小学以前。

　　外耳再造的手术方法

　　我们用自体肋软骨形成耳支架，这样再造的耳朵是真的，有血液、有感觉，还可以随年龄生长 .耳朵再造是一个很复杂的手术，方法很多。耳朵是由皮肤与软骨支架构成的，因此耳再造首先就得考虑这二个因素。耳支架目前一般认为自体肋软骨最为理想;皮肤则以乳突区无毛皮肤最好。根据如何使用乳突区皮肤的原则，能将手术分为好几种方法。

　　传统的方法为(Tanzer-Brent)分期再造法

　　手术大致分四期完成：1. 耳垂向后横位转移，2. 切取肋软骨，雕刻形成耳支架埋植于乳突区皮下，3.掀起耳廓，创面游离植皮，4.耳屏与耳甲腔再造。整个过程约需二年。此方法经典、安全、效果好，只是时间略长。尽管目前这种分期耳再造法经后期改进，为尽量缩短疗程，许多小手术根据病人的具体状况，医生都尽量考虑同时完成，但至少2~3次的手术还是需要的 。

　　一期法再造耳廓

　　此法的优点是省时省钱，仅需二周时间即可完成，由于将几个手术同时并在一次完成，缺点是增加了手术成功的风险。由于乳突区皮肤不够用，往往需要同期补充植皮或需要使用乳突区向后上方延伸的带有部分毛发的皮肤，这样再造的耳朵较厚且耳轮缘有毛发，手术后要再做脱毛或再修整处理。

　　应用皮肤扩张器耳再造

　　先应用皮肤扩张器把乳突区无毛皮肤慢慢地扩张大，然后再进行耳再造术，因此手术分两次进行，具体操作如下： 第一次为放置扩张器，手术很小，一般在局麻下进行。一周后拆线，开始注水，总共需要三周时间。然后休息一个月后行第二次手术再造耳朵，约10天左右。二次手术约二个多月的时间。

　　用材料代替软骨形成耳支架

　　用人工生物材料代替耳软骨形成耳支架，能免去切取肋软骨的痛苦，这是谁都会想到的问题，具体得从耳再造的历史谈起。 虽然自古就不断有人尝试修复耳缺损，但对现时耳再造有指导意义的小耳修复始于1920年，Gillies在乳突区埋入雕刻好的异体肋软骨支架，二期手术时将它翻起，于颈部转移皮瓣复盖形成的创面。稍后Pierce改用植皮复盖创面、将皮瓣卷起来形成耳轮。至1937年Gillies 已经用患者母亲的耳软骨修复了30多例小耳，但这些后来都吸收或消失了。 1948年，Young和Peer应用患者自已的肋软骨，将其切碎后放于耳模具内，然后再埋入患者腹部。5个月后取出，见软骨碎片被瘢痕组织结合在一起，虽未吸收但很块就卷曲变形, 使人们再次转向应用异体肋软骨，其结果又是支架的吸收。 主要的突破在1959年，Tanzer应用自体肋软骨雕刻成三维立体支架，再造的耳廓形态良好且能保持不变。以后Brent, Firmin, Osorno, Nagata, Weerda and Siegert等在Tanzer的基础上，继续精练和改进了自体肋软骨支架的应用。这其中在欧美最负盛名的为Brent。 在这过程中，许多学者一直尝试用人工材料替代自体肋软骨，已用过的材料有聚乙烯、象牙、尼龙网、聚酯网、硅橡胶、聚四氟乙烯网、多孔聚乙烯等等，但他们造就了极高的耳支架外露的发病率。一个有趣的插曲是：上世纪六十年代硅橡胶应用时，因其组织相容性较好，许多人将其用作耳支架，有位日本医生因此而颇为有名。后来这位医师退休由其子接班，处理耳支架外露并发症的艰巨任务就落在他身上，以至于这位子医师在以后的开会、学术交流等场合的口头语就是"我恨硅胶" 。

　　在我国耳再造术起步较晚，许多医师有志于这个涉及几乎所有整形外科基本技能、同时又须具备一定艺术雕刻水平的手术，这是一个可喜的现象。但儿童自体肋软骨量少且形状因人而异，要将其雕刻成三维立体耳支架需要经过长期的刻苦训练。人工合成材料耳支架是预先在工厂里做好的，可以免去雕刻训练，因此易于为部分医师接受，有的甚至大做宣传，将其称之为"美国最新材料"，"应用高科技数码技术合成的材料"等等。实在是有些初生牛续不怕虎的感觉。 目前，自体肋软骨仍然是最值得信赖的耳支架，它的术后并发症是最少的。国际上耳再造方面有成就的医师均坚持这一原则。人工材料毕意是异物，排出是其必然结果，特别是在皮肤较薄的耳廓。当然，对于年老体弱或胸壁有疾不适合切取肋软骨的病人，可以考虑用合成材料做耳支架，但术后要定期观察。

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