面颈部除皱术的不良后果和并发症

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一、不良后果
    水肿、瘀斑、感觉减退及轮廓扭曲是除皱术可以预料到的改变。除了感觉减退外，所有的这些改变会自发地消退，而前者在使用锐性分离构建皮瓣的部位会持续较长的段时间。
二、并发症
    1．出血和血肿
    在控制性低血压全身麻醉或使用利多卡因肾上腺素溶液做局部浸淘麻醉的情况下，手术时由于术区血管收缩，有些出血点被忽略，止血不充分可导致手术后伤口内出血而发生血肿。有血肿形成时，受术者感觉伤口内的疼痛特殊或较剧烈，此时应解开敷料包扎，检查伤口，必要时应回手术室，打开伤口进行止血。面部上提手术是将面部皮肤与其下面的皮下组织广泛分离，分离后，皮下组织的血管需要重新长入皮肤。但皮肤与皮下组织之间如果被大的血肿隔离，则会妨碍新血管长入皮肤，引起皮肤坏死。因此，对于血肿必须注意处理，不可忽视。西方有的人习惯服用阿斯匹林类药物，有这种习惯的人在手术后也容易发生血肿，所以应在手术前三周停止服药。
    出血是最常见的术后并发症，但量通常较少。最常发生的部位是颈外侧皮瓣的下面部分和乳突骨上的耳后区。在这些部位出血量通常少于10ml。通过用手施以轻微的压力，出血会迅速地通过耳后开口排出。如果血液已凝固或汇集了大量的出血，可通过耳后开口抽吸，使用4mm抽脂套管连接在注射器或机动吸引器上，或用一种5ml或10ml注射器上的16号针头都是非常有效的。如果有出血发生，而且不可能从耳后开口触及，就应在颞区、耳前皮瓣或颏下切口拆开几根缝线以便套管插入。将皮瓣拆除去除所有的缝线并用电凝止血。在出血排除后应再次使用加压包扎。早期的术后出血通常足由于肾上腺素对血管素的作用停止后引起的血管扩张所致，同样也可能是患者过度活动的结果。发生在48小时后的晚期出血可由其他一些因素所引起。例如，过度用力呕吐，饮酒，或弯腰、伸展等。任何能产生瓦尔萨尔手法的动都可能引起术后出血(注：手法：用力呼气，关毕声门，以增加胸内压)。任何可触及的血块的排除都是很重要的，这样，就避免了因血块形成而发生的会持续几周的硬结与变形期。这些血块同样能用(少量的)浓度为2，5nlg／ml去炎松或超声处理。
    2． 神经损伤      
 
    神经损伤是除皱术中最可怕的并发症，尽管不常见，但它能引起永久性的残疾和变形。面部除皱术最容易损伤的面神经是额支和下颌缘支。额支被损伤后不能闭眼，下颌缘支被损伤后下唇外翻、流涎，二者都是比较严重的并发症。对于这些并发症最好是预防其发生。额支在经过额弓时，其表面没有肌肉覆盖，所以需要紧贴皮下进行潜行分离。下颌缘支在经过下颌下缘时，其表面有颈阔肌纤维覆盖，所以手术时最好不采取颈阔肌下路进行潜行分离。
    耳垂麻木是手术潜行分离时损伤耳大神经所致。这种情况经过较长时期，耳垂感觉可以自然恢复，如果麻木仍然存在，受术者大多对之都已习惯。
    当进行过度的皮下分离时，会损伤的神经是面神经颧支与颊支以及脊柱副神经。进行抽脂术时，下颌骨神经边缘支可能是最容易受损伤的神经。其功能缺失因时期不同而异，但通常在6个月内消失。由于在抽脂术时仅使用钝性分离，可以确保患者这些缺陷是暂时的。下颌骨边缘支神经从靠近下颌角的腮腺出来，并位于咬肌之上。沿着下颌骨支它被皮下脂肪和颈阔肌所覆盖，因而通常能免受任何手术损伤。由于颈阔肌高度变异而且在一些患者中可能很薄或缺如，在很少的一部分患者中应考虑到这种并发症。面神经颞支走行于耳屏下缘与眉毛外侧之间的区域。在这个部位应仔细地分离颞区皮瓣皮下分离应刚好在颞区发丛的毛囊之下，然后在向前分离时，向上提高到一个较浅表的水平。颞支最危险处是在当它横过颧弓时的位置。这根神经的大致定位可通过从耳屏下O.5cm处到眉毛外侧上方1.5-2.O cm处画一直线确定。可能最易受损的部位发生在从耳屏上缘到前额最浅皱纹的连线上边和从耳叶到眉毛外侧的上缘。额肌由颞神经支配、当其受损时，就阻止了眉毛的抬高并影响了前额的正常机能。眉毛的向下移位及前额一侧的皱纹缺如是额肌麻痹的临床征象。在术中行浸润麻醉时，这条神经被麻痹是较普遍的。当将利多卡因和肾上腺素混合使用时，暂时的麻痹作用会持续6-8小时。尽管在麻痹时不会观察到其正常机能，一根完整的神经在第二天早晨才能明显地恢复其正常功能。当耳大神经沿胸锁乳突肌前缘横过时会被损伤。于其定位较表浅，沿着这块肌肉的中1／3分离时应小心。
另一个引起这根神经损伤的原因是在提高颈括肌时，将折襞缝线缝进了这块肌肉的前缘。后者通常会产生暂时性的麻痹、不过神经的完全恢复还是有希望的。在该部位通常不必用电烙，因而它不是损伤的常见原因。耳大神经从胸锁乳突肌中间部分的后缘穿出，并期外向前向上经过该肌肉。穿行于该肌肉的筋膜之下从而对它提供一些保护。除非这些筋膜在分离过程中被离断。这根神经同样也可通过与颈外静脉平行并靠后来确认耳大神经对外耳、颈外侧、下腭角、耳后区提供感知觉可通过轻触耳叶以提高感觉反应来测适其功能。较小的枕部神经也从胸锁乳突肌的后缘穿出。当其走向浅表以支配颈部及外耳的头皮时就与之平行了。损伤这根神经并不常见。锐性分离至颧弓上时，面神经颧支可被损伤。脊柱副神经的损伤也可以发生。这根运动神经位于颈后三角中在这里它从胸锁乳突肌后缘中间位置钻出，并向后下方进入斜方肌，如果该三角中的神经受损，就会引起慢性肩部疼痛，手臂感觉异常，肩下垂及不能将肩外展超过80度等一系列的斜方肌无力症状。当肩胛翼张开时，这种症状就变得较为明显。
    3． 感染
    如果术中严格无菌操作，术前、术中，术后应用抗生素，这种并发症是非常少见的。 
    4． 皮肤坏死
    表皮坏死发生的原因，有潜行分离的皮肤过薄、缝合的张力过大、包扎的压力过高(未将棉垫保护)和有血肿形成等。应注意预防其发生，一旦发生，在初期宜用保守方法治疗。
    全层皮肤坏死是较表皮坏死更严重的一种并发症，其发生的原因与表皮坏死相同。全层皮肤坏死以后遗有大小不等的瘢痕，需做二期瘢痕切除处理。
    皮肤皮瓣的坏死是很少见的。一些医生认为在这种并发症中吸烟者是高危人群，这是由于血流受阻所致。最长的皮瓣位于耳后区，在这里垂直切口和水平切口相交于耳后沟。该处皮肤较薄，张力较大可改善颏颈角。术后在这个部位最易发生局部缺血和继发性瘢痕。如果该部位毛细血管灌注不充分，则应拆除水平切口的缝线以减少作用于皮瓣上的张力。尽管拆除这些缝线会引起水平瘢痕的延伸，但比起在水平切口形成的向下延伸至外耳后的线性垂直瘢痕来，则更易纠正。因为耳后的瘢痕即使在修复后，仍可见一条长的垂直瘢痕。
    耳前区的全厚皮肤坏死是极其少见的。但一旦发生，结果就是灾难性的。这可能是由于在前面皮瓣施加了过分的张力，并过分地将皮瓣修薄，从而导致了真皮毛细血管网的破坏，或直接在皮肤上使用冰袋，以及未发现的血肿在皮瓣上施加了过分的张力所致。
    5． 脱发
    发生脱发的原因是手术时潜行分离的平面过浅，损伤了颞部和耳前头发的毛囊；另外，在颞部缝合过紧，妨碍了该部皮肤的血液供给，亦可引起脱发。有些不严重的手术后脱发，过一时期可自行长出，但严重的脱发则不能再生。所以，最好的处理办法是预防其发生。
    在皮下分离皮瓣时，向浅表触及毛囊就会产生脱发，这在颞区和耳后区都会发生。但当抬高皮瓣时，毛囊较易看见，因此这并不是一个常见的并发症。当术者不保留任何颞区发丛而将垂直的耳前切口向上移入颞区时，颞区头发的缺如就会更加普遍。有l／3的脱发是由于血供障碍导致的毛发生长脱落所引起，在这个时期内的脱发应该是暂时性的。
6． 异常瘢痕
    可以出现增生性瘢痕，尤其是在皮瓣处于增长的张力之下的区域，如耳后的水平切口处等。由于这个部位通常被头发盖住，即使是抬高的或延长的瘢痕也不会引起美容上的缺陷。避免在耳前区和低位颞区施加张力，形成增生性瘢痕的可能性就减少了，同样出现延伸性的瘢痕也是不太可能的。但在切口横过耳后沟时会出现抬高的瘢痕组织。
    7． 轮廓不规则
    留置太少的缝线会引起多处的凹陷和不规则的轮廓，因此在耳前区必须留置够数量的缝线以产生极轻度的抬高和凹陷。在颊部及下颌使用大口径的套管抽脂会引起永久性的皮嵴形成。使用一根3mm尺寸或更小些的仅有一个孔的套管能够避免这一结果。使用注射器辅助的方法，抽吸应限制到少量，通常少于1m1。可以用脂肪转移来试着改善这些皮嵴，尽管其效果是有限的。
    8． 顽固性疼痛
    长期的疼痛非常少见，并且通常在6个月内消退。尽管有丰富的经验，Roes仍报道了2例。这些患者被认为他们对美容结果不满意，尽管医生将其结果评为优秀。没有发现其不适的解剖学方面的原因。Conway也报道了一例相似的病例，他还提出可能是面神经感觉支的损伤或切除所引起。因为理论上当这些神经从胸锁乳突肌的后缘分出时可被离断。
    9． 接触性皮炎
    接触性皮炎是刺激性或过敏性的。许多患者抱怨皮肤干燥，结痂又有刺激性，这是由于术前做面部与头皮准备时，使用3天的消毒液所致。过敏性接触性皮炎可能由使用局部抗生素，尤其是那些含有新霉素的药或铬线所引起。局部抗生素过敏与铬过敏之间的差别在于前者沿全部缝合线存在，而后者在使用尼龙线或其它合成的不能吸收的缝线处见不到。
    10． 腮腺导管受压
    若腮腺导管受压，则腮腺内涎液的分泌就不通畅，受术者会感觉腮腺肿痛。这种情况可因手术时在颊部深处缝合过紧或手术后敷料包扎不当所致，应注意防止。

(编辑：贾远方)

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