应用额部扩张皮瓣行全鼻再造术

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　　应用额部扩张皮瓣血运更加丰富，皮瓣较薄，便于再造鼻的塑形，但额部扩张皮瓣鼻再造需多期手术，治疗时间较长。

　　临床资料
　　
　　26例中动物咬伤后鼻缺损4 例，烧伤后鼻缺损20例，先天性色素痣2例。鼻缺损范围鼻尖鼻翼到鼻背皮肤组织从大部到全部缺损，均行全鼻再造术。男21例，女5例。年龄14～35岁。手术分2、3次完成：

　　①额部皮肤扩张器置入，注水期平均6周；

　　②设计1 侧滑车上血管为蒂的额部斜行皮瓣行全鼻再造术；

　　③皮瓣断蒂或再造鼻局部修整。约8～9周完成治疗。额部供区创面利用扩张皮瓣直接缝合。额部扩张皮瓣转移后全部成活，再造鼻外观良好。未出现皮瓣血运障碍等并发症。26例患者平均随访1.15年(8个月～2年零3个月) ，再造鼻外形良好，效果满意。

　　术前设计：术前准确测量鼻部组织缺损面积和形状，选择适当容积和形状的扩张器备用。一般选用容积为150～240ml长圆柱形扩张器行前额区皮肤扩张，可适当的超量注水。术前用超声多普勒血流仪检测滑车上动脉的起始、行径，并以美蓝标记，便于二期手术时设计皮瓣。皮瓣宜设计在额上区，以增加蒂长度，便于皮瓣顺利转移。

　　手术方法　

　　①扩张器置入术：切口选在发际中部5cm长，在帽状腱膜及额肌下剥离前额区皮肤，下界至眉上缘，注意勿损伤轴型血管，置入扩张器，切口分层缝合，术区放置负压引流，以预防手术后继发出血及切口裂开等并发症；

　　②全鼻再造术：在注水扩张完成1周后二期手术，取出扩张器，行鼻再造术。选择1侧滑车上血管为蒂的额上区扩张皮瓣，将皮瓣旋转180°，行全鼻再造手术。

　　在全鼻再造术中，鼻衬里的设计有3种方法：一是采用鼻部残存的皮肤组织瓣向下方翻转，并与鼻缺损两侧边缘上相应创面相互缝合；二是鼻部残存皮肤不足作衬里时，可设计另1 侧滑车上血管为蒂的额部扩张皮瓣翻转形成衬里；三是设计鼻再造皮瓣远端呈三叶状，可适当增宽(7.5～8.0cm) 以便折叠形成鼻前庭的部分衬里及鼻小柱。

　　根据缺损的情况，皮瓣远端横径以6.5～7.5cm为宜。全鼻再造术术前再次用超声多普勒血流仪测出前额扩张皮肤一侧的滑车上血管起始及走向，用美蓝标出，以其为轴型血管设计皮瓣。切开皮肤和皮下组织，分离皮瓣近端及蒂部时应包括一额肌条，以防损伤血管，从远端向鼻根方向作钝性分离至滑车上血管起始处。即可试行旋转皮瓣，若皮瓣长度合适，血运良好，则可按鼻衬里设计的方法形成衬里。

　　继将前额皮瓣远端三叶状皮瓣自身折叠以形成鼻翼及鼻小柱。鼻再造形态好坏以及能否持久与软骨支架植入与塑型有直接关系，因为软骨支架不仅能建立鼻的主体外形，还有对抗扩张皮瓣收缩，本组大部分病例采用了自体肋软骨塑形支架植入。植入软骨支架后缝合皮肤，可切除皮瓣边缘表皮2～3mm作嵌入鼻部创缘下缝合，以促使愈合。
　　
　　在鼻背上方作穿过两侧的褥式缝合，以消灭创面死腔，但不可结扎过紧，以免影响皮瓣的血运。额部供区创面可利用扩张皮肤直接缝合。皮瓣蒂部创面以中厚皮片覆盖。缝毕后两前鼻孔内置入用油纱布包裹的橡皮管支撑前鼻孔形状，也利于保持鼻腔通畅。鼻外侧各用纱卷适当压力固定。为便于观察皮瓣组织血运，在纱卷固定时宜使鼻背正中及鼻尖、鼻翼皮肤外露。2侧前鼻孔需塑形管支撑3个月。鼻再造术后10d～2周行额部扩张皮瓣断蒂修整术。

　　讨论

　　传统额部皮瓣鼻再造术额部皮瓣转移后，额部供区难以直接缝合，需要移植皮片修复，致使后期颜色与额部皮肤不协调以及继发的额部凹陷畸形是其主要缺点，但其仍具有色泽好、手术次数少、治疗时间短的优点，因此并未完全弃用。

　　应用额部扩张皮瓣血运更加丰富，皮瓣较薄，便于再造鼻的塑形，但额部扩张皮瓣鼻再造需多期手术，治疗时间较长。应用额部扩张皮瓣行全鼻再造术，欲取得比较满意的效果，术前精心设计，术中细致操作是保证治疗成功的关键。术前应准确测量鼻部缺损的面积和形状，充分扩张额部皮肤满足组织量的需要。

　　在额部皮肤扩张前及扩张完成后均应用超声多普勒血流仪测定滑车上动脉的起始、行径，做好标记，便于轴型皮瓣的设计，又可以防止第二期手术时误伤血管发生血运障碍的并发症。术后出血和感染为扩张器置入的主要并发症，术区应置放负压引流，切口分层缝合，并常规使用抗生素。

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